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Pressespiegel: "Rehabilitation - Damit auch Investitionskosten vergütet werden"
A+S aktuelll, 06.02.2008
Rehabilitation
Damit auch Investitionskosten vergütet werden
(A+S) Das derzeit gültige Finanzierungs- und Vergütungssystem auf dem Sektor der medizinischen Rehabilitation auf der Basis der monistischen Finanzierung führt dazu, dass die Investitionskosten tendenziell unterdotiert und nicht kostenadäquat vergütet werden. "Schuld" daran ist das ungeregelte System der Finanzierung und Vergütung von Rehabilitationskliniken und -einrichtungen, bei dem es im Gegensatz zum Akutkrankenhaussektor kein bundeseinheitlich normiertes Vergütungs- und Finanzierungssystem gibt. Für die medizinische Rehabilitation ist die monistische Finanzierung kennzeichnend, also ein Finanzierungssystem, bei dem über die bilateral vor Ort ausgehandelten tagesgleichen Vergütungssätze neben den laufenden Betriebskosten prinzipiell auch die Investitionskosten geschlossen werden (sollen).
Das Beratungsinstitut Gebera Gesellschaft für betriebswirtschaftliche Beratung mbH, Düsseldorf, (Schwannstraße 6, 40476 Düsseldorf), hat in einem aktuellen Gutachten unter Leitung von Prof. Dr. rer. pol. Peter Borges im Auftrag der vier Spitzenverbände der Leistungserbringer auf dem Gebiet der medizinischen Rehabilitation (unter anderem Bundesverband Deutscher Privatkliniken e.V., Deutsche Gesellschaft für Medizinische Rehabilitation e.V.) beide Berlin, nachgewiesen, dass infolge der systembedingten Unterfinanzierung die Rehabilitationseinrichtungen kaum Reserven zur Modernisierung, Erneuerung und zu Umbaumaßnahmen zur Verfügung hätten. Viele Reha-Kliniken lebten auf Kosten der Substanz.
Der Rehabilitationsmarkt ist einem Nachfragewandel unterworfen, der auf die Kostensituation drückt. Folgende Markttrends zeichnen sich ab:
- Wegen der ab 2004 neu eingeführten diagnosebezogenen Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups; DRGs) im Sektor der Akutkrankenhäuser sinkt die Verweildauer stetig. Wegen der kurzen Liegezeit im Akutkrankenhaussektor werden die Patienten schneller und mit einer höheren Fallschwere in den ambulanten Sektor, insbesondere in die Früh-Rehabilitation und in die Anschluss-Reha, entlassen. Auch wegen der Multimorbidität der Patienten und des steigenden Alters der Versicherten müssen die nicht adäquat vorbereiteten ambulanten Strukturen den steigenden Patientenstrom auffangen. Die Reha wird deshalb immer wichtiger.
- Der Anteil der AHB/AR-Leistungen an den gesamten Leistungen der medizinischen Rehabilitation steigt überproportional mit der Folge, dass die Nachfrage in den AHB-Kliniken steigt. Immer mehr Patienten kommen direkt im Anschluss an die Akutbehandlung oder binnen 14 Tagen nach Entlassung in eine Einrichtung der Rehabilitation und in Reha-Kliniken. Nach Feststellung der Gutachter sind die vorgehaltenen Kapazitäten falsch am Markt ausgerichtet und nicht hinreichend auf die nachgefragten Indikationen zugeschnitten. Es sei erforderlich, die Kliniken auf diese Erfordernisse umzustrukturieren.
- Wegen der um 30 Prozent eingebrochenen Nachfrage infolge der 1996/1997 in Kraft gesetzten Gesetze (Beitragsstabilisierungsgesetz in der GKV, Wachstums- und Beschäftigungsförderungsgesetz) brach die Kapazitätsauslastung vieler Einrichtungen drastisch ein. Rund 150 Rehabilitationskliniken mussten kurzfristig geschlossen werden. Die Zahl der bewilligten Reha-Maßnahmen ging um rund 30 Prozent zurück. Viele Kredite wurden nicht mehr ,,bedient", oder sie konnten aufgrund unzureichender Vergütungssätze nicht finanziert werden. Insbesondere Reha-Kliniken, die nicht auf AHR ausgerichtet waren, mussten Insolvenz anmelden.
- Der Markt für medizinische Rehabilitation ist durch das Prinzip der Finanzierungsmonistik und vereinbarter Vergütungssätze gekennzeichnet. Selbstzahler finanzieren die erbrachten Leistungen nur ergänzend. Diese Selbstzahlersätze sind jedoch im Vergleich zu den der Versicherungen wesentlich geringer. Eine öffentliche Förderung von Reha-Kliniken durch die Länder findet nicht statt. Andererseits ist der Reha-Markt im Gegensatz zum Akutkrankenhaussektor nicht durch behördliche Planungsvorgaben reguliert.
Ähnlich wie im Akutkrankenhaussektor errechnet Gebera auch im Reha-Sektor einen hohen Investitionskostenstau. Infolge der erheblichen Umsatzeinbrüche seit 1996 mussten die Reha-Kliniken die in den Jahren davor liegenden Norminvestitionen kontinuierlich zurückfahren. Zwar sind in den neuen Bundesländern in den Jahren nach der Wiedervereinigung erhebliche Beträge für Investitionen bereitgestellt worden, doch müssen die Kliniken "Akut-Reha" bis heute hohe Belastungen des Kapitaldienstes tragen. In den alten Bundesländern unterblieben notwendige Investitionen oftmals wegen der unterdotierten Vergütungssätze. Dies führt zu erhöhten Betriebskosten, zu schleichendem Substanzverlust und zu unterlassenen Marktanpassungen. Die Kliniken sind deshalb schlecht auf die Bewältigung künftiger Aufgaben vorbereitet. Um die Wettbewerbsfähigkeit zu stärken, müssen betriebliche Abläufe und die apparative Technik mithilfe von Investitionen rationalisiert werden.
Um die Investitionskosten angemessen zu vergüten, werden fünf Alternativen erörtert und Vor- und Nachteile aufgezeigt:
- Pauschale Investitionszuschläge in Abhängigkeit zur Bettenzahl der Klinik und Einrichtung liefern nur einen minimalen Grad an Sachgerechtigkeit.
- Pauschale, auslastungsabhängige Investitionszuschläge ohne Fachabteilungsbezug können mit einem geringen Aufwand kalkuliert werden, sollten aber nur als Näherungswert verwendet werden.
- Auslastungsabhängige fachabteilungsspezifische pauschale Zuschläge berücksichtigen den Investitionsbedarf der einzelnen Fachdisziplinen und Indikationen und führen somit zu höherer Genauigkeit, allerdings bei steigender Komplexität und zunehmender Intransparenz des Verfahrens.
- Anlagenabnutzungsgradbasierte Pauschalen orientieren sich am tatsächlichen Investitionsaufwand, sind jedoch stark vergangenheitsbezogen ausgerichtet. Es besteht zudem die Gefahr, dass tradierte Strukturen durch Pauschalen zementiert werden.
- Individuelle Investitionskostenzuschläge (über Einzelnachweise) sind nach den Interpretationen der Gutachter die gerechteste Lösung. Dieses Verfahren ist jedoch in seiner Umsetzung sehr verwaltungsaufwendig und kompliziert.
Resümee: Unter den derzeitigen Voraussetzungen erscheint der Ansatz mit auslastungsabhängigen fachabteilungsspezifischen pauschalen Zuschlägen und der Investitionskostenförderung auf der Basis von Einzelnachweisen am ehesten realisierbar. Grundsätzlich bedeutet eine Zunahme der Genauigkeit auch einen stärkeren Aufwand für die praktische Anwendung des Verfahrens. Eine optimale Lösung wäre ein Kompromiss aus den fünf alternativen Lösungsansätzen.